criança agitada

Definição / Quadro Clínico:

A analgesia e a sedação são pilares da Terapia Intensiva Pediátrica. Dor, ansiedade, agitação, desconforto e insônia são disfunções frequentemente apresentadas pelos pacientes internados nas UTIs de todo o mundo. Logo, promover o cuidado humanizado, garantindo o conforto e o controle da dor, da ansiedade e do estresse do paciente grave é um dever da equipe multidisciplinar.

 

Definições:

Dor é definida como experiência sensorial ou emocional desagradável associada a um dano real ou potencial a um tecido.

Analgesia consiste na eliminação da sensibilidade à dor, sem supressão das outras propriedades sensitivas e sem perda de consciência.

Sedação promove o alívio da ansiedade e da agitação e a indução de estado de calma e tranquilidade. O nível de sedação pode ser mínimo, moderado (sedação consciente) e profundo.

Tolerância é a diminuição do efeito da droga com o passar do tempo, traduzindo-se em necessidade de aumentar a dose para obtenção do mesmo efeito.

Síndrome de abstinência iatrogênica consiste no aparecimento de sinais e sintomas, quando a administração de sedativos e/ou analgésicos é descontinuada ou reduzida abruptamente após uso prolongado dos mesmos (> 5 a 7 dias). Ocorre principalmente com o uso de opioides e benzodiazepínicos. Os sinais e sintomas da síndrome de abstinência incluem:

- Ativação do sistema nervoso central: hipertonicidade, mioclonias, midríase, hiperreflexia, choro estridente, espasmos musculares, choro inconsolável, clônus, alucinação, desorientação, crise convulsiva, tremor, agitação, ansiedade, irritabilidade, insônia, movimentos coreoatetóticos, alucinações visuais ou auditivas.

- Disfunção gastrointestinal: vômitos, diarreia.

- Disfunção autonômica: taquipneia, hipertensão arterial, bocejos, espirros, lividez cutânea, taquicardia, febre, sudorese e piloereção.

Delirium é definido como distúrbio da atenção ou da consciência, acompanhado por mudanças na cognição que não podem ser explicadas por distúrbio neurocognitivo preexistente. Caracteriza-se por início agudo, com curso flutuante durante o dia (piora à noite), resultante de condição clínica ou de seu tratamento. O delirium pode ser hiperativo (caracterizado por inquietação, agitação, labilidade emocional), hipoativo (apatia, indiferença) ou misto.

Bloqueio neuromuscular consiste na abolição ou redução da atividade dos músculos esqueléticos por meio da interrupção total ou parcial da transmissão entre a terminação nervosa e a placa motora. É fundamental assegurar sedação e analgesia adequadas antes de promover o bloqueio neuromuscular.

 

ANALGESIA

A escolha do agente deve levar em consideração o procedimento que será realizado, o cenário clínico e as condições fisiológicas do paciente, assegurando que todos os que forem submetidos a procedimentos dolorosos recebam medicação analgésica. É importante considerar as variações individuais na resposta aos agentes sedativos e analgésicos, e as comorbidades, especialmente hepáticas ou renais, que possam comprometer o metabolismo e a excreção das drogas.

 

Avaliação da dor

O paciente em UTI geralmente tem dor, especialmente durante a execução dos cuidados/procedimentos. O tratamento adequado depende de ferramentas reprodutíveis de avaliação da dor e da resposta ao tratamento instituído, já que nem sempre está disponível a verificação da dor por meio da comunicação verbal. Em crianças muito jovens (recém-nascidos e lactentes), a avaliação da dor é feita por meio de instrumentos observacionais, que incluem alterações comportamentais (intensidade e duração do choro; movimentação corporal; expressão facial), alterações fisiológicas (sudorese, variações de frequência cardíaca, de pressão arterial, do padrão respiratório e da saturação de oxigênio) ou ambas:

Em crianças pré-escolares, pode-se utilizar a Escala Facial de Dor (Anexo 1). Em escolares e adolescentes, a Escala Numérica Verbal (0=ausência de dor e 10=pior dor imaginável) pode ser usada.

 

Tratamento da dor

O paracetamol e a dipirona são opções terapêuticas para dor leve a moderada, assim como os anti-inflamatórios não esteroidais. Os anti-inflamatórios não esteroidais atuam inibindo a ciclo-oxigenase, bloqueando a produção de prostaglandina; possuem efeito analgésico e antitérmico, além de atividade anti-inflamatória.

Os opioides modulam a percepção cortical da dor e são utilizados para tratamento da dor moderada a grave. Potencializam o efeito sedativo dos benzodiazepínicos, produzindo sonolência. São drogas lipossolúveis e devem ser utilizadas com cuidado na insuficiência renal. Em neonatos com a barreira hematoencefálica imatura deve-se dar preferência para o uso da morfina, por ser mais hidrossolúvel. Todos os analgésicos opioides são metabolizados pelo fígado.

 

SEDAÇÃO

O tratamento intensivo humanizado deve incluir medidas para evitar o sofrimento físico e emocional. Desta maneira, faz-se necessário o uso de sedativos para o controle da agitação e da ansiedade, principalmente de pacientes que necessitam de suporte ventilatório. No entanto, o uso inadvertido de sedativos pode ter efeitos negativos e se associa ao aumento da morbimorbidade durante a internação na UTI Pediátrica.

As características do sedativo ideal incluem início de ação rápido, meia-vida curta, metabolização e eliminação por órgãos menos suscetíveis à insuficiência (fígado e rins), efeitos secundários mínimos, sem envolvimento hemodinâmico ou respiratório,  nenhuma interação com outros medicamentos e disponibilidade de um antídoto específico. No entanto, este medicamento ideal não existe. Dessa forma, a escolha do sedativo deve levar em consideração a doença de base e os potenciais efeitos adversos relacionados ao medicamento, priorizando sempre a melhor relação risco-benefício.

 

Avaliação da Sedação

As escalas de monitorização da sedação mais utilizadas em pediatria são a escala COMFORT e a Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (Anexo 2). A escala COMFORT é composta de seis categorias comportamentais (alerta, calma/agitação, movimento corporal, tônus muscular, tensão facial e resposta respiratória) e dois parâmetros fisiológicos (frequência cardíaca e pressão arterial), com pontuação total variando de 8 a 40. Pontuação menor que 17 indica sedação excessiva, entre 17 e 26, sedação adequada, e maior que 26, sedação insuficiente. A escala COMFORT-Comportamental inclui apenas os parâmetros comportamentais; pontuação menor que 12 indica sedação excessiva, 12 a 17, sedação adequada e maior que 17, sedação insuficiente. A escala RASS avalia a consciência e a capacidade de resposta por meio de parâmetros comportamentais. Sua pontuação varia de -5 a +4, sendo a pontuação 0 correspondente à classificação alerta e calmo.

 

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA IATROGÊNICA

A síndrome de abstinência iatrogênica ocorre após descontinuação abrupta ou redução súbita da dose de sedativos e analgésicos administrados por tempo prolongado (mais que 5 a 7 dias), geralmente, em doses elevadas.

Há várias ferramentas desenvolvidas para diagnosticar e classificar a gravidade da síndrome de abstinência. A mais usada em crianças é a WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool -Version 1), validada para crianças de todas as idades.

WAT -1: Pontuação ≥3 indica alta probabilidade de abstinência.

Aplicar as escalas em pacientes em uso de sedação por mais de 5 dias.

Aplicar as escalas de 6 em 6 horas a partir do início da retirada dos sedativos.

 

Tratamento da Síndrome de Abstinência Iatrogênica

 

Por Benzodiazepínicos:

 

- Lorazepam: 0,05 a 0,1 mg/kg/dose, de 6/6 horas até, no máximo, de 4/4 horas, VO, com dose máxima de 4 mg/dose.

 

Por Opioides:

- Metadona: 0,0125 a 0,2 mg/kg/dose, de 6/6 horas, VO; com dose máxima de 10 mg/dose.

Reduzir 20% da infusão EV contínua de benzodiazepínico e/ou opioide a partir da segunda dose da introdução da medicação via oral (lorazepam e/ou metadona), suspendendo após 48 h.

* Após a retirada das drogas endovenosas, deve-se proceder à retirada gradual das drogas enterais, 10% a 20% ao dia, aumentando a cada 24h o intervalo entre as doses ou reduzindo as doses individuais, podendo levar dias ou até semanas, dependendo do grau de abstinência do paciente.

** Se for observada abstinência durante a retirada da metadona e do lorazepam, aumentar a dose novamente para o nível em que o paciente estava assintomático e continuar o desmame mais lentamente.

 

Por Alfa-2 agonistas:

- Clonidina: 1-4 mcg/kg/dose, de 6/6 horas, VO.

Após 24h do início da clonidina oral, deve ser iniciado o desmame de 0,2-0,5mcg de dexmedetomidina a cada 24 horas, até atingir a dose mínima e o desmame total. Depois, proceder ao desmame da clonidina oral a cada 48h.

Usar medidas não farmacológicas de controle da ansiedade e da dor (manipulação mínima, ambiente silencioso e com pouca luz, música suave, toque terapêutico, “objetos de transição”, embalar).

Fazer rodízio sistemático de analgésicos e sedativos.

 

DELIRIUM

 

Fatores de Risco

• Idade (< 2 anos)

• Gravidade da doença

• Atraso do desenvolvimento/ condição crônica preexistente

• Subnutrição

• Cardiopatia congênita/ PO de cirurgia cardíaca (com circulação extracorpórea prolongada)

• Episódio anterior de delirium

• Imobilidade/ uso de restrição física

• Ruptura do ciclo sono-despertar (diminuição da quantidade e da qualidade do sono)

• Terapia de substituição renal contínua/ ECMO/ transfusão de sangue

• Necessidade e duração da ventilação mecânica

• Controle inadequado da dor

• Uso prolongado de benzodiazepínico/ opioide/ clonidina/ dexmedetomidina/anticolinérgico/ inotrópicos-vasopressores/ corticosteroides/ antiepilépticos

 

Diagnóstico

• Difícil, especialmente em mais jovens. Associa-se ao risco de autoextubação, retirada de cateteres e queda do leito e representa um estresse ao paciente, ao staff e à família.

 

• Sintomas:

• Cognitivos (memória, concentração)

• Percepção (alucinações visuais)

• Emocionais (irritável, assustado)

• Distúrbios psicomotores (agitação)

• Apatia, não responde a interações

O diagnóstico se baseia na avaliação seriada da criança, idealmente a cada 12 horas durante a internação na UTI e pode ser confirmado pela aplicação de escalas específicas:

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (Anexo 2) e Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD).

RASS:

• Delirium hipoativo (pontuações de -3 a -1), hiperativo (+1 a +4) e misto (flutuações

entre valores positivos e negativos).

CAPD:

• Pontuação ≥ 9: delirium.

 

Tratamento

 

Tratamento não farmacológico:

• Suporte e presença familiar – brinquedos favoritos, fotos da família à beira-leito

• Redução da luz à noite, promover ajuste do sono

• Estimulação cognitiva e reorientação do paciente (manutenção de óculos e próteses auditivas)

• Otimizar estimulação sensorial – se delirium hiperativo, mudar para ambiente mais tranquilo; se hipoativo, aumentar interação social

• Descontinuar drogas que promovem delirium, se possível

• Exercícios físicos e mobilização precoce.

 

Tratamento Farmacológico:

Antipsicóticos Típicos (haloperidol, clorpromazina):

- Inibem receptores dopaminérgicos

- Indicados nos casos de delirium com agitação

Antipsicóticos Atípicos: (risperidona, olanzepina, ziprasidona):

- Atuam nos receptores domaninérgicos e nos neutrotransmissores serotonina, acetilcolina e norepinefrina

- Utilizados preferencialmente nos casos de delirium misto e hipoativo

Rodízio de Sedativos e Analgésicos

 

A literatura tem demonstrado aspectos positivos da rotação de sedativos e analgésicos em pacientes sob uso de ventilação mecânica prolongada, sendo os principais benefícios a sedação mais leve e o desmame mais rápido da ventilação mecânica, bem como a menor incidência de tolerância e delirium. Portanto, o rodízio deverá ser realizado semanalmente.

Desta forma, é importante deixar na prescrição a data do início da sedação, e de acordo com a condição clínica do paciente e a previsão de manutenção ou não da sedação, será realizado o rodízio. A administração de sedativos e analgésicos em “bolus de resgate” deve ser minimizada; se mais que quatro administrações “de resgate” em 24 horas forem necessárias, deve-se reavaliar o esquema terapêutico.

No caso de dificuldades na obtenção da sedação e analgesia desejadas, mesmo após o rodízio, algumas opções podem ser consideradas de acordo com a avaliação clínica.

 

Fonte: Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto