Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Hiperagudo

Definição/Quadro clínico

O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico é responsável por cerca de 80% de todos os casos de AVC, sendo definido como uma síndrome clínica de origem vascular, que se caracteriza pelo surgimento rápido de sinais e sintomas sugestivos de comprometimento encefálico focal devido a obstrução do suprimento sanguíneo ou a um fluxo sanguíneo inadequado.

O quadro clínico do AVC isquêmico apresenta-se com uma vasta gama de sinais e sintomas dependentes do território vascular acometido, bem como da circulação colateral ao redor da área afetada. Devemos, no entanto, suspeitar de um AVC quando o paciente apresenta um quadro súbito de um déficit neurológico focal (hemiparesia e/ou hipoestesia unilateral, hemianopsia, afasia, etc.).

Adicionalmente, o exame neurológico permite o reconhecimento das principais síndromes clínicas, que ajudará na localização da lesão e na escolha terapêutica mais adequada. Cabe-se ressaltar, contudo, que para a diferenciação definitiva entre AVC isquêmico e hemorrágico é necessário um exame de neuroimagem.

 

Diagnóstico

A confirmação do diagnóstico, na fase aguda do AVC isquêmico, é geralmente obtida pela Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que demonstrará a lesão isquêmica como uma área de hipodensidade. Em estudos multicêntricos, a TC é o único exame de imagem requerido para a utilização de tratamento trombolítico, primordialmente, para excluir hemorragia ou outras lesões subjacentes. Ao ser comparada à ressonância magnética (RM), nota-se que a TC é mais rápida, menos suscetível a artefatos e de menor custo. Ressaltaremos a seguir os principais exames complementares.

 

Exames Complementares

1. TC de crânio sem contraste

• Elevada sensibilidade para exclusão de hemorragia intracraniana.

• Deve-se identificar as alterações isquêmicas precoces (hipoatenuações) através da pontuação do ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) para circulação anterior e pc-ASPECTS para circulação posterior.

• Deverá ser repetida em 24 horas, com exceção dos pacientes com deterioração neurológica precoce (repetir de forma imediata) ou nos casos com suspeita de AVC maligno (repetir em 6 horas).

 

2. Angiotomografia (AngioTC) arterial de crânio

• A angioTC arterial é obtida com um discreto atraso a infusão de contraste por bomba, o que permite visualizar o contraste no seio sagital superior distal e, consequentemente, avaliar adequadamente o grau de circulação colateral. A segunda fase da angioTC é a aquisição de cortes tardios somente de crânio (fase venosa).

• Realizar em todos os pacientes candidatos à terapia de recanalização imediatamente à admissão, em seguida à TC de crânio.

• Incluir arco aórtico e vasos cervicais.

 

3. Tomografia-perfusão (TC perfusão)

• Considerar sua realização após a angioTC, especialmente, nos seguintes casos:

- Para indicar tratamento de paciente com oclusão proximal que seria, inicialmente, excluído o NIHSS < 4 e oclusão proximal

- Dúvida se oclusão de M2 (trifurcação possível)

- Dúvida entre crise epiléptica e lesão vascular

- Paciente com > 4,5h do ictus ou início dos sintomas indeterminado, incluindo wake-up stroke, na ausência de oclusão proximal, tratando-se de AVC de circulação anterior

- Paciente >68 anos, dentro de 8-24h do início dos sintomas, com oclusão proximal sintomática

 

4. Exames laboratoriais

• Hemograma completo, TP (tempo de protrombina), TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada), eletrólitos, glicemia e função renal.

- Em casos selecionados: CK-MB e troponina

• Não é preciso aguardar resultado de coagulograma para iniciar o bolus de rTPA, exceto se uso de anticoagulante antagonista de vitamina K; história de hepatopatia; discrasia sanguínea; suspeita de COVID-19 ou outro critério médico

- Utilizar o coaguchek nesses casos, quando disponível

Ø Eletrocardiograma para todos os pacientes. Outros exames serão solicitados quando

indicados e para investigação etiológica durante a internação.

 

Tratamento

A abordagem do paciente na fase aguda do AVC consiste, inicialmente, na manutenção da estabilidade hemodinâmica, na avaliação do nível de consciência e na mensuração do déficit neurológico pela escala de AVC do NIH (do inglês, National Institutes of Health). Contudo, de uma forma geral, destacamos alguns pontos importantes.

 

1. Abordagem inicial

 

1.1. Ambulância do SAMU

• Verificar se há estabilidade hemodinâmica.

• Detectar rapidamente sinais neurológicos focais compatíveis com a hipótese de AVC.

- NÃO realizar o NIHSS completo neste momento.

• Verificar se a histórica clínica é compatível com a hipótese de AVC e confirmar o

horário do início dos sintomas.

• Decidir se o paciente irá direto para a sala de tomografia ou inicialmente para um leito monitorizado.

 

1.2. Sala de tomografia

• Realizar o NIHSS

• Obter dois acessos venosos periféricos (pelo menos um com calibre 18)

• Coletar exames laboratoriais (vide acima)

• Realizar glicemia capilar e coaguchek, quando disponível, em casos de suspeita de coagulopatia

• Após realização de TC sem contraste, se não houver contraindicação ao tratamento trombolítico (Tabela 2), realizar o bolus do rTPA (Alteplase):

- Dose do Alteplase: 0,9 mg/Kg – 10% em bolus e o restante correr em 1 hora em bomba de seringa.

- Se realizar dose de 0,6mg/Kg, fazer 15% em bolus e o restante em 1 hora em bomba de seringa

- Verificar se PA<185x110 mmHg antes de realizar o bolus do trombolítico OBS: Em breve, o Alteplase será substituído pelo Tenecteplase (TNK).

- Dose do TNK: 0,25mg/kg (dose máxima=25mg) em bolus único endovenoso

*Para pacientes com NIHSS 0-5, considerar déficits incapacitantes para decisão de terapia trombolítica. Deve-se individualizar o paciente para determinar a incapacidade.

Para AVC minor (NIHSS<4) sem tratamento trombolítico ou AIT de alto risco (ABCD≥4), iniciar AAS (ataque de 300mg seguido de 100 mg/dia) + clopidogrel (ataque de 300mg seguido de 75mg/dia) por 21 dias, se não houver contraindicação.

• Realizar angio-TC e, se necessário, TC-perfusão

• Avisar a radiointervenção se oclusão proximal

• Encaminhar o paciente para sala de hemodinâmica* ou para leito monitorizado

 

*ATENÇÃO

• Se indicação de trombectomia mecânica, o paciente deverá ser transferido diretamente da sala de tomografia para sala de hemodinâmica.

• Apenas no caso da sala de hemodinâmica ocupada, o paciente deverá aguardar na Sala de Pré-procedimento (Antessala da hemodinâmica).

• O médico da neurologia deverá permanecer o tempo todo com o paciente até que o  anestesiologista assuma os cuidados.

• Manter cabeceira a zero grau até o procedimento.

• Se indicação também de trombólise, a infusão do rTPA em bomba de seringa deverá ser imediatamente iniciada.

 

1.3. Leito monitorizado

• Avaliar vias aéreas, respiração, circulação, sinais vitais, Glasgow e NIHSS.

• Fornecer O2 suplementar para manter SatO2 > 94%

• Coletar os exames laboratoriais e levar paciente para sala de tomografia após estabilização clínica (caso a decisão inicial for postergar a tomografia)

• Iniciar a infusão do trombolítico em bomba de seringa (realizar o bolus, caso não tenha sido feito na tomografia)

- Evitar infundir outra medicação no mesmo acesso do trombolítico

• Manter PA < 180/105mmHg durante e após a infusão

• Realizar NIHSS a cada 15 minutos, juntamente, com a verificação da PA, FC e SatO2 durante a infusão do trombolítico

• Na suspeita de transformação hemorrágica (piora dos déficits, rebaixamento do nível de consciência, etc), parar a infusão do trombolítico e realizar tomografia. Confirmada a transformação hemorrágica, iniciar manejo específico

• Observar a ocorrência de angioedema

 

2. Abordagem específica

 

2.1. Vias aéreas e respiração

Intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica se:

• Sinais de insuficiência respiratória iminente

• Rebaixamento do nível de consciência com prejuízo dos reflexos de proteção da via aérea (pontuação ≤ 8 na escala de coma de Glasgow)

• Ausência dos reflexos de tosse e vômito com risco óbvio de aspiração

 

2.2. Pressão arterial

• Elevação da pressão arterial (PA) é frequentemente observada na fase aguda do AVC isquêmico

• Se indicação de terapia de recanalização, manter PA < 180/105mmHg. Não é recomendado reduzir PA sistólica < 140mmHg de forma intensiva após trombólise ou trombectomia

• Caso contrário, reduzir a PA apenas se extremamente elevada (PA sistólica > 220mmHg ou diastólica > 120mmHg)

- A redução não deve exceder 15% do valor da PA inicial nas primeiras 24 horas.

Exceção a esta regra ocorre em casos específicos, como na dissecção aórtica aguda, encefalopatia hipertensiva, isquemia do miocárdio, etc.

• Os anti-hipertensivos endovenosos disponíveis são: metoprolol, esmolol, hidralazina e nitroprussiato de sódio.

• Os anti-hipertensivos, via oral ou por SNE, devem ser instituídos e titulados assim que possível, após as primeiras 24 horas da admissão hospitalar.


2.3. Glicemia

• Hiperglicemia é um achado comum na fase aguda do AVC isquêmico, estando associada a um pior desfecho.

- Evitar o uso de solução glicosada nas primeiras 24 horas do AVC e tratar níveis glicêmicos que excederem 180mg/dL.

§ Insulina regular conforme protocolo institucional ou

§ Insulina em infusão venosa contínua conforme protocolo institucional.

• Hipoglicemia pode causar crise convulsiva e/ou déficit neurológico semelhante ao do AVC agudo.

- Evitar glicemia < 70mg/dL.

§ Glicose 50% EV; associar tiamina em etilistas crônicos ou outros grupos de risco.

 

2.4 Controle da temperatura

• A temperatura corporal deve ser mantida em níveis normais.

• Febre deve ser prontamente investigada e tratada (dipirona ou paracetamol).

 

2.6 Drogas anticonvulsivantes

• O tratamento com fármacos antiepilépticas (FAE) deve ser realizado se:

- Crises epilépticas ou status epilepticus.

- Alteração do nível de consciência com achados eletroencefalográficos de crises.

• Uso de anticonvulsivante profilático NÃO é recomendado.

 

2.7 Profilaxia de trombose venosa profunda

• Pacientes com AVC isquêmico estão sob elevado risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Profilaxia indicada:

- Heparina não-fracionada subcutânea (5000UI, 2-3 vezes ao dia) ou, preferivelmente, heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg).

- Deve ser iniciada dentro das primeiras 48 horas após admissão hospitalar.

- Nos casos submetidos à terapia de recanalização ou AVC extenso, aguardar a TC controle para exclusão de sangramento.

 

2.8 Disfagia

• Realizar triagem de deglutição segundo protocolo institucional.

- Se decidir iniciar dieta via oral, prescrever dieta para disfagia sem líquidos. Caso contrário, prescrever SNE.

§ Aguardar pelo menos 24 horas do uso do trombolítico.

• Solicitar avaliação formal pela equipe de fonoaudiologia.

 

3. Abordagem neurocirúrgica

• Solicitar avaliação neurocirúrgica em casos de AVC e/ou transformação hemorrágica sintomática.

 

Complicações

1. Transformação hemorrágica

§ Na suspeita de transformação hemorrágica (i.e. rebaixamento nível de consciência, piora neurológica, vômitos, etc):

- Suspender a infusão do trombolítico, caso esteja em uso.

- Realizar TC de crânio sem contraste de imediato.

- Confirmada transformação hemorrágica sintomática [dado radiológico associado à deterioração neurológica dentro das primeiras 24h após o rTPA]:

§ Coletar hemograma, TP, TTPa, fibrinogênio e tipagem sanguínea.

§ Crioprecipitado:

• Infundir 10U EV empiricamente, em 10-30 min.

• Administrar dose adicional necessária para atingir nível de fibrinogênio ≥ 150mg/dL.

- Cada unidade de crioprecipitado aumentará o fibrinogênio em 5-10mg/dL.

§ Plasma fresco congelado:

• 12ml/kg – tempo máximo de infusão de 1 hora.

• Considerar como terapia adjuvante ao crioprecipitado nos casos de TP/TTPa > 1,5.

§ Ácido tranexâmico (Transamin®):

• Solução injetável de 50mg/ml (Embalagem com 5 ampolas de 5ml).

• Fazer 1.000mg EV em infusão de 10 minutos, sem diluição.

- Ajustar para função renal se necessário.

• Pode ser considerado em todos os casos, sobretudo, quando houver contraindicação aos hemocomponentes.

• Eventos adversos: complicações trombóticas.

§ Transfusão de plaquetas: 8-10U se plaquetas <100.000/mm3

§ Solicitar avaliação neurocirúrgica.

 

2. Angioedema orolingual

§ Descontinuar o trombolítico, caso esteja em infusão.

§ Manter vias aéreas pérvias.

§ Intubação orotraqueal pode ser necessária se edema envolver palato, orofaringe com rápida progressão.

§ Administrar metilpredinisolona (125 mg EV), difenidramina (50mg EV) e ranitidina (50mg EV) ou famotidina (20mg EV).

§ Se houver aumento do angioedema, administrar adrenalina (0,1%) 0,3ml SC ou por nebulização 0,5ml.

 

Cuidados nas primeiras 24h pós-trombólise

• Manter PA < 180/105mmHg

• Reavaliação neurológica a cada 30 minutos ao longo das próximas 6 horas e então a cada hora até 24 horas após a administração de rTPA

• Manter o monitoramento cardíaco e de sinais vitais

• Manter saturação de O2 > 94%

• Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante

• Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e/ou necessidade de intervenção cirúrgica de urgência

• Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas

• Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso, esperar até, pelo menos, 30 minutos do término da infusão do trombolítico

• Manter hidratação com soro fisiológico 0,9% endovenoso

• Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas

• Repetir hemograma com plaquetas, 24 horas após rTPA ou antes se transformação hemorrágica

• Atentar para surgimento de angioedema facial

• Manter temperatura axilar < 37,5 0C

• Manter controle glicêmico

• Realizar eletrocardiograma

• Realizar TC de crânio controle 24 horas após a terapia trombolítica ou antes se indicado

• Fazer pedido de internação na U-AVC

 

Cuidados de 48h pós-trombólise

• Manter monitoramento cardíaco e de sinais vitais

• Reavaliação neurológica

• Se o paciente ainda estiver em dieta zero, manter SF 0,9% EV

• Manter saturação de O2 > 94%

• Manter controle glicêmico

• Otimizar anti-hipertensivos para manter PA sistólica < 180mmHg e/ou a PA diastólica < 105mmHg

• Solicitar perfil lipídico, glicemia, HbA1c, Elisa para Chagas

• Iniciar antiplaquetário ou anticoagulante se indicado após checar TC de crânio de 24h

• Iniciar heparina SC para profilaxia de TVP/TEP após checar TC de crânio de 24h

• Exame vascular extracraniano, caso não tenha realizado na fase aguda (US cervical, angiografia por TC)

• Solicitar ecocardiograma transtorácico

• Realizar triagem de deglutição, em caso de disfagia passar SNE (após 24h do rTPA)

 

Fonte: Hospital das Clínicas- Ribeirão Preto